Obezite dünyada adeta bir pandemi halinde hızla artan bir sağlık sorunudur. Günümüzde obezite cerrahisi obezitenin en etkili ve kalıcı tedavisi olarak ön plana çıkmaktadır. Obezite ameliyatları aynı zamanda tüm dünyada en fazla yapılmaya başlanan ameliyatlardan biri olmuştur. Bu da obezite problemi yaşayan kişilerin sayısı ve ameliyata olan talep ile doğru orantılıdır. 10 yıl kadar önce ABD’ de ve Avrupa’ da en sık yapılan obezite ameliyatı Mide Bypass Ameliyatı iken, son yıllarda Tüp Mide Ameliyatı Mide Bypass ameliyatından daha sıklıkla yapılmaya başlanmıştır. Obezite hastalarına hangi ameliyatın daha uygun olduğu tartışması devam ederken şimdi de obezite revizyon cerrahisi kavramı karşımıza çıktı.
Revizyon kelime anlamı olarak bir şeyin tekrar gözden geçirilmesi veya düzeltilmesi anlamını taşımaktadır. Cerrahi olarak revizyon terimi ise önceden yapılmış bir ameliyatın değişik nedenlerle düzeltilmesi veya başka bir ameliyata dönüştürülmesi anlamına gelmektedir.
Obezite Ameliyatı olanlar neden revizyon cerrahisi ihtiyacı duyabilirler?
Öncelikle obezite revizyon cerrahisi sebepleri şöyle sıralanabilir:
- Aşırı kilo verme
- Kilo geri alma
- Ciddi vitamin eksiklikleri
- Torsiyon gibi anatomik problemlere bağlı yeme bozuklukları (kronik kusmalar)
- İlaçla giderilemeyen ısrarcı kronik ishal
- Kontrol edilemeyen hipoglisemi ve nesidioblastosis
- İnternal herniler
- Şiddetli gastro-özofageal reflü hastalığı
Üstteki sebepler obezite revizyon cerrahisi ihtiyacı doğuran başlıca sebepler olmakla birlikte bu listeye başka sebepler de eklenebilir.
Öncelikle şunu belirtmek gerekir ki obezite ameliyatlarındaki sayının artışına bağlı olarak obezite revizyon cerrahisi sayıları da artmaktadır ve artacaktır. Bununla birlikte obezite ameliyatları birden fazla çeşittedir ve en iyi obezite ameliyatı diye birş ey yoktur, burada söylemek istediğimiz bir obezite hastasına tüp mide ameliyatı uygunken başka birisine ise Mide Bypass Ameliyatı uygun olabilir, yani ameliyat kararı verilirken hastanın tüm özellikleri göz önünde bulundurulmalıdır, unutulmamalıdır ki hastalık yoktur hasta vardır. Yani tedavi kişiye özel olmalıdır. Özetlemek gerekirse yanlış ameliyat seçimi de obezite revizyon cerrahisi riskini arttırmaktadır.
Revizyon cerrahisi riskini arttıran bir diğer faktör de yanlış veya yetersiz cerrahi teknik veya tecrübedir. Doğal olarak cerrahi tecrübe arttıkça ameliyatların sonuçları daha da yüz güldürücü olmaktadır, bu açıdan cerrahi ekibin yeterliliği de ileride gerekebilecek olan revizyon riskini etkilemektedir. Örnek vermek gerekirse mide küçültme ameliyatı sırasında iştah merkezi olarak bilinen mide fundusunun tam olarak çıkartılıp çıkartılmamış olması kilo geri alım oranlarını etkilemektedir. Obezite revizyon cerrahisi oranını etkileyen diğer faktör ise cerrahi tekniktir. Örneğin cerrah yeterli vakit ayırıp da tüp mide ameliyatı esnasında fazlalık mideyi çıkarttıktan sonra mide kesi hattını eski anatomik yerine yani omentum adı verilen yağ dokusuna tespit ederse mide torsiyonu adı verilen olayın çok daha nadir görüldüğünü ve ameliyattan sonra erken ve geç dönemde kusma probleminin çok daha az olduğunu görmekteyiz.
Yine obezite ameliyatı gibi ciddi bir ameliyatta kullanılan tek kullanımlık malzemelerin çok kaliteli olmaları ve sadece bir defa kullanılmaları gerekmektedir, aksi halde ameliyat sonrası erken dönemde değişik komplikasyonlarla karşılaşılma riski artacaktır.
Obezite revizyon cerrahisi riskini arttıran en önemli iki faktörden ilki yanlış hasta seçimi, ikincisi ise yanlış ameliyat seçimidir. Yanlış hasta seçimine örnek vermek gerekirse şöyle diyebiliriz; mesela duygusal nedenlerle şeker bağımlılığı geliştirmiş olan bir hastanın ameliyat öncesi duygusal yeme bozukluğu tedavi edilmezse veya kontrol altına alınmazsa kilo geri alım riski çok yüksek olacaktır. Yine altta belirgin hormonel bozukluğu olan hastalar ameliyat öncesi tespit edilemezlerse ameliyat sonuçları üzücü olacaktır. Sigara bağımlılığı problemi olan ve sigarayı bırakamayacağını açık açık ifade eden hastaların opere edilmesi de erken dönemde mide kaçağı gibi komplikasyon riskini çok arttıracak ve revizyon cerrahisi ihtiyacını doğurabilecektir.
Yanlış ameliyat seçimi de obezite revizyon cerrahisi riskini arttıran çok önemli bir etkendir. Örneğin tip 2 diyabeti, ciddi reflü özofajit hastalığı ve şeker bağımlılığı gibi bir ek hastalığı olmayan obezitenin ilk evrelerindeki bir hastanın tüp mide ameliyatı gibi daha basit ve fizyolojik bir ameliyat yerine mide bypass ameliyatı ile tedavi edilmesi uzun dönemde revizyon cerrahisi riskini arttıracaktır. Biz biliyoruz ki ameliyattan önce tip 2 diyabet hastalığı olmayan ancak mide bypass ameliyatı ile tedavi edilen obezite hastaları uzun dönemde ısrarcı hipoglisemi (nesidioblastosis) geliştirebilmektedirler bu da revizyon cerrahisi ihtiyacı doğurmaktadır. Bununla birlikte bunun tersi de söz konusu olabilir, örneğin ciddi şeker bağımlığı olan tip 2 diyabetik süper morbid bir obezite hastasının mide küçültme ameliyatı yerine metabolik cerrahi veya mide bypass ameliyatı ile tedavi edilmesi uzun dönemde kilo verimi, verilen kilonun korunması ve tip 2 diyabetin tedavisi açısından çok daha doğru ve etkili olacaktır.
Başta da belirttiğimiz gibi obezite revizyon cerrahisi önceki bir obezite ameliyatının düzeltilmesi veya başka bir obezite ameliyatına dönüştürülmesidir. Ülkemizde en sık uygulanan iki obezite ameliyatı tüp mide ameliyatı ve mide bypass ameliyatıdır. Mesela önceki tüp mide ameliyatı değişik nedenlerle tekrar düzeltilirse yani genişleyen mide tekrar küçültülürse buna Re-Sleeve Revizyon cerrahisi denmektedir. Yine değişik nedenlerle tüp mide ameliyatı olmuş bir hastanın tüp midesi mide bypassına çevrilebilir bu da yine bir obezite revizyon cerrahisi örneğidir.
Daha önce mide bypass ameliyatı olan bir hastanın bypass ameliyatının da düzeltilmesi gerekebilir. Buna da Mide Bypass revizyonu diyoruz. Daha nadiren ise ısrarcı kronik hipoglisemi, ağır vitamin eksikliği ve kronik ishal gibi tehlikeli problemler geliştiren mide baypası hastalarına yapılan revizyon ameliyatıdır. Bu durumda mide bypassları bozulur ve tüp mideye (sleeve gastrectomy) dönüştürülebilir. Bu Teknik olarak daha zor bir ameliyat olsa bunu yapabilmekteyiz. Mide Bypassının Tüp Mideye dönüştürlümesi ameliyatına ise normal anatomiye dönüş ameliyatı ( Reversal to Normal Anatomy ) denmektedir.
Yine eskiden mide kelepçesi taktırmış olan hastaların kelepçelerini çıkarttırıp sleeve gastrectomy (tüp mide) veya mide baypass amliyatı olmaları da obezite revizyon cerrahisine birer örnektir.
Yapılan hesaplamalarda önümüzdeki yakın gelecekte obezite ameliyatı olan her 5 kişiden 1’inde obezite revizyon cerrahisi ihtiyacı gelişeceği görülmektedir. Buradan ortaya çıkan sonuç şudur; obezite cerrahisi ile uğraşan cerrahlar revizyonları da yapabilecek cerrahi tekniğe, tecrübeye ve eğitime sahip olmalıdırlar. Çok yakın gelecekte obezite revizyon cerrahisi ameliyatları obezite ameliyatlarının önemli bir kısmını oluşturacaktır. Bu nedenle doğru teknik, doğru hasta, doğru ameliyat seçimi çok önemlidir, ayrıca hastaların da revizyon cerrahisi hakkında bilgilendirilmeleri onların daha bilinçli olmalarını sağlayacaktır. Böylece revizyon cerrahisi riski de azaltılabilir.
Op. Dr. Selim Birol Dünya Obezite Merkezi